意外伤害住院医保能不能报销郓城县中国人寿补充医保被指偷工减料

原标题：意外损伤住院医保能不能报销？郓城县我国人寿"弥补医保"被指"偷工减料"

日前，郓城县一市民因弥补医疗稳妥理赔胶葛将承办方我国人寿稳妥股份有限公司（简称“我国人寿”）郓城县支公司诉上法庭。据悉，该市民因意外跌伤住院治疗，而作为城乡居民意外损伤稳妥的参保人，向我国人寿郓城县支公司请求理赔时却遭到回绝。

法院审判体系发表的文件显现，郭宇翔（化名）2018年7月骑摩托车不小心跌伤住院治疗，花费医疗费13.57万元。经当地医保局出具证明，郭宇翔“所发作的事端属无职责人意外损伤事端”。当年12月，郭宇翔依据“国寿集体弥补医疗稳妥”约好，计算出弥补医疗稳妥金额为3.59万元向我国人寿请求理赔。

2019年1月，我国人寿郓城县支公司向郭宇翔作出拒赔告诉，拒赔理由为郭宇翔驾驭无牌摩托车发作事端，依据稳妥合同约好归于免责规模，不该理赔；且交通事端所造成的的损伤事端不归于根本医疗稳妥意外损伤事端的规模。

我国人寿郓城县支公司提交的该公司与郓城县人力资源和社会保障局签定的“国寿集体弥补医疗稳妥（B型）”合同显现，“当地社保部分规则的居民根本医疗稳妥统筹基金不予付出的项目归于职责革除条款，稳妥公司不承当给付稳妥金职责”。

经法院检查确定，2018年1月1日，郓城县人力资源和社会保障局作为投保人，与我国人寿郓城县支公司签定“国寿集体弥补医疗稳妥”合同，以2018年度郓城县城乡居民根本医疗稳妥的悉数参保人（含郭宇翔）为被稳妥人，合计33.9万人；合同期满日为2018年12月31日，个人弥补医疗稳妥金额为15万元。

我国人寿郓城县支公司提交的《郓城县城乡居民意外损伤稳妥承办协议书》约好，郓城县城乡居民根本医疗稳妥的悉数参保人为被稳妥人。而《菏泽市居民根本医疗稳妥意外损伤事端确定及医疗服务管理办法》规则，“契合居民根本医疗稳妥的意外损伤事端所发作的住院医疗费用归入居民根本医疗稳妥基金付出规模”。

法院审理以为，依据医保局出具的证明能够确定，郭宇翔“所发作的事端属无职责人意外损伤事端”，依据上述规则，郭宇翔因上述事端所发作的住院医疗费用应归入居民根本医疗稳妥基金付出规模。

我国人寿郓城县支公司则辩称，《郓城县城乡居民意外损伤稳妥承办协议书》约好，参保城乡居民因“驾驭无有用行驶证的机动车”所发作的医疗费用不归于意外损伤住院医疗稳妥给付规模。

对此，郭宇翔表明，不清楚上述免责条款，该免责条款稳妥公司也未向参保人清晰奉告；并且《郓城县城乡居民意外损伤稳妥承办协议书》进一步革除了稳妥公司的职责，稳妥公司应当在签定稳妥合同时尽到清晰奉告责任。

法院审理以为，因为我国人寿郓城县支公司没有依据证明对参保人尽到免责条款的“提示和清晰阐明的责任”，因而该条款对参保人不发作法律效力，郭宇翔因意外事端所发作的住院医疗费用应归入居民根本医疗稳妥基金付出规模，我国人寿郓城县支公司回绝给付稳妥金的理由不成立。

据此，法院判定我国人寿郓城县支公司十日内赔付郭宇翔弥补医疗稳妥金3.59万元，案子受理费由我国人寿郓城县支公司担负。

来历：近报

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